PONTURI SI TRUCURI IN TRATAMENTUL VARICELOR PRIN ABLATIA LASER

Succesul operatiei de varice cu laser depinde foarte mult de nivelul de pregatire si experienta  chirurgului, dar si de anumite particularitati legate de anatomia  venelor, constitutia pacientului si bolile asociate. Una este sa operezi in ambulator o pacienta tanara, slaba fara comorbiditati si cu vena safena dreapta, si altceva este sa operezi un pacient mai in varsta, obez, cu diabet zaharat si cu vena in forma de spirala. Desigur putem selecta  pacientul si uneori este importanta selectia, dar trebuie sa punem in balanta beneficiile interventiei, riscurile de complicatii si desigur siguranta pacientului.

De aceea preoperator trebuie efectuate  unele analize / investigatii pentru a exclude anumite boli ce ar contraindica operatia in ambulator, sau ar creste riscurile de complicatii. De exemplu, la pacientii cu trombofilie se va administra un tratament anticoagulant mai special intra si postoperator, sau in cazul pacientilor cu Diabet Zaharat, ce vor necesita antibioterapie.

Important  este si tipul de anestezie care se va efectua la operatia cu laser, este de dorit ca in cazul in care pacientul are alte boli asociate sau este un bolnav mai invarsta, chiar daca se va efectua o anestezie locala prin intumescenta, medicul anestezist ar fi bine sa fie langa pacient si sa-l monitorizeze, astfel chirurgul va fi mult mai relaxat in timpul operatiei si se va concentra doar pe procedura chirurgicala.

Aparatura medicala din sala, masa chirurgicala, modelul laserului, tipul de fibra care se foloseste , toate ar trebui sa corespunda la un nivel inalt pentru a usura conditiile operatorii pentru chirurg si echipa sa.

Care din pacientii cu varice pot beneficia de operatia cu laser?
Teoretic toti bolnavii care prezinta o boala varicoasa cel putin stadiiul 2 C  pot fi candidati la operatia cu laser, verdictul final va fi dat de examinarea ecografica Dopller pe care ar trebui sa o efectueze medicul care va opera cazul. Se va urmari ecografic diametrul venei bolnave, daca este o vena cu diametru mai mic de 5 mm atunci va fi greu punctionarea ei si introducerea fibrei laser, iar daca va fi o vena dilatata de 1,7-2 cm s-ar putea sa nu sa se reuseasca inchiderea etansa a venei producandu-se recanalizare si recidiva in timp. Pentru o punctionare mai usoara a VSI as recomanda pozitia in decubit lateral, unde accesul este mai usor si vena este mai fixa datorita planurilor adiacente, iar un ajutor mare in acest caz este posibilitatea schimbarii pozitiei pacientului cu masa chirurgicala, in timpul punctiei  membrele inferioare ale pacientului trebuie lasate in jos si ridicat corpul pentru ca vena sa se umple cu sange si sa fie in tensiune.

Alt element important in selectarea cazului este traiectul venei, daca vena va prezenta multe cuduri , nu se va putea avansa cu fibra datorita obstacolelor, atunci iarasi ne va ajuta pozitia cu picioarele decliv pentru a creste diametrul venei. Daca nicidecum nu se poate avansa cu fibra, nu este de dorit sa fortam astfel putem perfora vena si produce hematom, in acest caz se recomanda ablatia portiunii  de vena care este incanulata, apoi denudarea chirurgicala a venei deasupra obstacolului si introducerea directa a fibrei, sau exista varianta punctiei ecoghidate deasupra obstacolului si reintroducerea fibrei prin cateter.

Distanta venei fata de tegument, daca VSI este extracompartimentala si vine in contact intim cu pielea exista riscul arsurei termice tegumentare in timpul ablatiei, daca exista un plan de clivaj intre vena si piele se incearca indepertarea pielii prin intumescenta, sau se poate selecta o fibra de intensitare mai mica  care nu va leza pielea.

Comunicarea cu pacientul in timpul interventiei este importanta, in timpul ablatiei se poate leza nervul safen, atunci bolnavul va simti o senzatie de electrocutare timp in care trebuie oprita arderea si coborat mai jos sau completare cu scleroterapie. La ora actuala exista ecografe ce pot evidentia nervul, si se poate efectua marcajul tegumentar si indepartarea lui prin anestezie cu intumescenta ecoghidata pentru a evita leziune de nerv, mai ales in tratamentul VSE.

Evidentierea originii refluxului, punctul de unde vena bolnava isi inverseaza circulatia si se incarca cu sange sau asa zis „punctul de scapare”. Cel mai frecvent acest punct este acolo unde venele superficiale se conecteaza cu venele profunde, in cazul Venelor Safene este prima valva sau valva ostiala. In aceste situatii este corect ca fibra laser sa fie plasata cat mai aproape de aceasta valva pentru a inchide toate colaterlele de la nivelul crosei cu scopul de a preveni recidiva prin aceste colaterale. Dar sunt situatii unde trebuie lasate deschise aceste colaterale ca de exemplu in refluxul pelvian unde valva ostiala este patenta iar Vena Safena Interna se incarca prin venele care provin din micul bazin. In acest caz fibra laser se pozitioneaza mai jos la 2 cm sub aceste colaterale, astfel se va produce o redirijare a sangelui direct in vena profunda prin valva ostiala.

In cazuri de boala varicoasa mai avansta unde exista ulcer varicos, se poate efectua termoablatia VSI cu conditia sa nu fie afectat sistemul venos profund, sau in caz ca ulcerul este alimentat de o perforanta cu reflux, atunci se poate efectua inchiderea perforantei sub ghidaj ecografic necesitand un echipament mai special si prudenta in ceea ce priveste riscul de infectie.

Dupa tratamentul laser al Venei Safene, colateralele si pachetele varicoase pot fi eliminate prin microincizii si extirpare chirurgicala etajata, sau pot fi sclerozate in aceeasi sedinta daca diametrul venei nu depaseste 8 mm, in cazul in care exista pachete varicoase de dimensiuni mai mari prefer efectuarea scleroterapiei tardive in timpul doi la un interval de 1-3 luni, timp in care pacientul va purta ciorapul elastic iar diametrul venei se va micsora.

In concluzie, sunt multe aspecte medicale legate de interventia laser pentru varice, poate pentru unii medici au o importanta mica, dar in acelasi timp aceste ponturi si trucuri pot aduce benificii mari pentru pacient, reducand semnificativ timpul operator si desigur riscurile de complicatii.

Sanatatea ta este prioritatea noastra.

CLINICA PROVIVAMED

Dr. Mironescu Vitalii